Костная пластика перед имплантацией

К счастью, со временем технологии и уровень навыков в стоматологии развились до такой степени, что благодаря трёхмерному КТ врач может расположить будущий имплантат так, чтобы избежать необходимости проводить операцию по костной пластике. Но и сама операция по костной пластике стала доступным и эффективным решением. В итоге только примерно у 10% процентов пациентов костной ткани для имплантации оказывается недостаточно, тогда применяется такая техника костной пластики, которая называется «наращивание» или «аугментация» кости.

Вид наращивания зависит от зоны, в которой требуется имплантация и от направления, в котором наблюдается недостаток кости:

• Синус-лифтинг (открытый и закрытый)
• Горизонтальная остеопластика
• Вертикальная остеопластика.

Это костная пластика в зоне от 4 до 7 - 8 зуба на верхней челюсти в обе стороны. Почему эта зона особенная и для операции по наращиванию костной ткани в ней есть своё название? Дело в том, что только в этой области над корнем зуба не продолжается кость, а там находится полость – гайморова пазуха или другое название - «синус». Отсюда и название вида костной пластики: «синус» - придаточные пазухи носа, «лифтинг» - английское слово «lifting» со значением «поднятие, подъём».

Сверху имплантация ограничена толщиной кости между гайморовой пазухой и имплантом. И если долго протянуть с имплантацией после удаления зуба, толщины может не хватить из-за резорбции костной ткани (Резорбция костной ткани – процесс разрушения, рассасывания костной ткани.), а значит её нужно восстановить хотя бы до минимальных значений (8 мм) специальным костным материалом.

1. Закрытый – если толщина оставшейся костной ткани 5 мм и больше
2. Открытый – если высота оставшейся костной ткани меньше 5 мм.

Закрытый синус-лифтинг проводится через лунку отсутствующего зуба, которая предназначена для будущего имплантата. Этот способ позволяет приподнять дно гайморовой пазухи максимум на 3 мм, потому что выше начинается риск повреждения и перфорации (образования отверстия) в слизистой пазухи.

В случае когда требуется наращивание костной ткани более 3 мм, прибегают к открытому синус-лифтингу. Это уже более сложная операция, так как при открытом синус-лифтинге формируется «окно» в слизистой, отражающей кость со стороны щеки. И уже через это окно производится поднятие дна пазухи и образовавшуюся полость врач заполняет костным материалом.

Но несмотря на сложность, это уже распространённая практика, дающая отличные результаты. Так в мета-анализе «Long-term effectiveness of maxillary sinus floor augmentation: A systematic review and meta-analysis», опубликованному в 2019 году в официальном журнале Европейской федерации пародонтологии Journal of Clinical Periodontology, оценили долгосрочную эффективность (≥ 5 лет) процедур по увеличению дна гайморовой пазухи с применением техники бокового окна (открытый синус-лифтинг) на основе 11 научных исследований по этой теме и пришли к выводу:

В процессе резорбции (Резорбция костной ткани – процесс разрушения, рассасывания костной ткани.) кость уменьшается и по высоте, и по ширине.

В случае недостаточности толщины или высоты костной ткани есть несколько способов решить проблему:

При проведении этого вида остеопластики производится раскрытие слизистой оболочки, чтобы оголить альвеолярный гребень – именно так называется кость, к которой крепятся все зубы. Для наращивания используется костный блок, который тут же берётся у пациента из донорского участка.

Костный блок устанавливается врачом на альвеолярный гребень так, чтобы придать ему или высоту, или толщину, в зависимости от ситуации. Затем блок фиксируется титановыми винтами и может дополнительно покрываться костной стружкой для лучшего сращивания. И далее, чтобы обеспечить защиту зоне регенерации кости, она полностью покрывается мембраной. Мембрана бывает нескольких типов и из разных материалов.

Примерно через 6 месяцев после операции проводится имплантация.

Этот метод имеет свой плюс, так как собственная кость хорошо приживается и почти не теряет объём со временем, а значит к моменту имплантации с большой вероятностью костной ткани будет достаточно. Но большой минус в том, что процедура забора донорского костного блока неприятна и иногда требует дополнительных разрезов, а значит имеет потенциальные риски осложнений в виде воспалений. Но это бывает редко. А также приращённая кость достаточно долго обрастает кровеносными сосудами, потому что крепится к плотному внешнему кортикальному слою кости, в котором мало сосудов.

Такая операция ещё называется «направленная костная регенерация». Направленная она потому, что используется костный материал в виде порошка или стружки в смеси с жидкостью. Такая масса чем-то напоминает пластилин, потому что из неё можно создать необходимый объём будущей кости и придать нужную форму мембраной.

Недостаток этого метода заключается в том, что биоматериал в процессе регенерации кости часто сильно теряет объём и поэтому приходится закладывать во время операции больше материала, чтобы учесть эту потерю. А также новая кость не будет такой же плотной и крепкой, как родная. Зато есть явный плюс: часто можно провести операцию с одновременной установкой имплантата, что сокращает время лечения.

Как мы писали ранее, альвеолярный гребень – это и есть кость, к которой крепятся все зубы. Метод расщепления состоит в том, что гребень распиливается либо вдоль на высоту будущего имплантата (т.е. для горизонтального прироста), либо поперёк (т.е. для вертикального прироста, но это реже встречается) и раздвигается. В образовавшуюся полость может помещаться биоматериал, чтобы спровоцировать в этом место рост новой кости.

Это эффективная, но требующая большого опыта врача операция. К тому же есть ограничения по толщине и биотипу кости, без соблюдения которых операция будет неуспешной. Получается, метод подойдёт не всем.

К плюсам метода относится то, что операция не требует донорского забора участка кости, иногда не требует заполнение биоматериалом и часто возможна одновременная установка имплантата.

Описывая виды операций по костной пластике, мы писали, что используется или собственный костный блок или биоматериал. Но что такое биоматериал?

Вообще, к биоматериалам относятся любые протезы предметы, которые внедряются в организм по медицинским показаниям. Но именно в контексте имплантации и операции по костной пластике в этой статье речь идёт об «искусственной кости». Мембрана – это тоже биоматериал, но мы его называли именно мембраной в статье.

Ведь задача операции по наращиванию кости именно в том, чтобы там, где её не хватало сделать так, чтобы её стало достаточно. Значит, требуется такой материал, чтобы он либо спровоцировал рост костной ткани.

Есть несколько источников происхождения «искусственной кости»:

• Аутогенный - свой костный блок, костная стружка или даже удалённый зуб
• Аллогенный - донорский материал другого человека (но мёртвого) в виде полностью очищенного и стерилизованного порошка или гранул. Используется довольно редко
• Ксеногенный – костный материал животного происхождения в виде полностью очищенного и стерилизованного порошка или гранул
• Аллопластический - синтетический материал в виде порошка, полостью искусственного происхождения.

Золотым стандартом является аутогенный, то есть собственная кость. Благодаря идентичности материалов, а также большому количеству живых клеток он обеспечивает скорейшую регенерацию. Однако минус этого материала в том, что его забор является травматичным процессом для пациента, и он даёт значительную усадку в процессе регенерации.

При помощи аппарата Smart Dentin Grinder зуб измельчается и проходит химическую очистку дентина. Это занимает около 15-20 минут. Полученный материал отлично себя зарекомендовал для использования при операции по синус-лифтингу и для заполнения лунки удаленного зуба.

Как и у любой хирургической операции, у костной пластики есть ряд противопоказаний, связанных с состоянием здоровья пациента. Поэтому пациентам с некоторыми хроническими заболеваниями или перенесёнными процедурами нужно обсудить со своим врачом другие варианты лечения. К ним относятся, например: эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания, патологии соединительной ткани, нарушения в регенерации костной ткани, высокие дозы облучения ранее в зоне операции и т.д.

Также некий переломный момент наступает с возрастом. После 60 лет увеличиваются риски неудачного исхода операции, поэтому нужно будет искать другие варианты лечения.

Если так уж оказалось, что вы среди тех, кто нуждается в наращивании костной ткани, но не уверены в свой клинике и враче, то, возможно, стоит обратиться за вторым мнением. Действительно, иногда врачи перегибают и назначают операцию даже в пограничных ситуациях, когда недостаток минимален или на грани. Но в таких ситуациях можно попробовать решиться проблему подбором подходящего имплантата или более качественным планированием по КТ.

Поэтому не торопитесь с выбором, подберите для себя такой специалиста и клинику, в качестве диагностики и лечения которых вы не будете сомневаться, ведь вам смогут точно ответить на любой вопрос о планируемом лечении и обосновать своё предложение.

1. Long-term effectiveness of maxillary sinus floor augmentation: A systematic review and meta-analysis. Gerry M Raghoebar, Pieter Onclin, G Carina Boven, Arjan Vissink, Henny J A Meijer. J Clin Periodontol. 2019 Jun;46 Suppl 21:307-318. doi: 10.1111/jcpe.13055. PMID: 30624789